身份证

号码

户籍地址

入学

时间

户籍

性质

□农村（含县镇）

□城市

1寸学生照片

年 级

专 业

班 级

联系

方式

学生申请理由

                                 学生签字：              年   月   日

注：需附县（区）级民政等相关部门或乡镇（街道）证明材料。

民 主 评 议

班级评议情况

A.同意作为助学金对象□

班级意见

班级评议组长签字：        年   月   日

B不同意作为助学金对象□

班主任签字：              年   月   日

认    定  决  定

学校学生资助管理机构      意 见

经班级推荐、班主任审核：

□        拟同意认定为助学金对象。

□        不同意认定为助学金对象。

资助机构负责人签字：

    年   月   日

（加盖机构公章）

学校学生资助工作领导小组意见

根据学生资助管理机构认定意见和校内公示结果，经领导小组研究：

□        同意认定为助学金对象。

□        不同意认定为助学金对象。

领导小组负责人签字：       

   年   月   日

             （加盖学校公章）